氏名* 姓 名 フリガナ* セイ メイ 屋号※屋号がある場合 役職名※法人の場合 性別* 男女その他 生年月日* 郵便番号* 都道府県* 市区町村* 以降の住所* ビル名 メールアドレス* 電話番号* 業務内容* 1.俳優（舞台俳優、映画及びテレビ等映像メディア俳優、声優等）2.舞踏家（日本舞踊、ダンサー、バレリーナ等）3.音楽家（歌手、謡い手、演奏家、作詞家、作曲家等）4.演芸家（落語家、漫才師、奇術師、司会、DJ、大道芸人等）5.スタント他6.監督（舞台演出監督、映像演出監督）7.撮影8.照明9.音響10.効果11.録音12.大道具製作（建設の事業を除く）13.美術装飾14.衣装15.メイク16.結髪17.スクリプター18.ラインプロデュース19.アシスタント、マネージメント その他 【特定業務】 粉塵作業を行う業務* なしあり 身体に振動を伴う業務*なしあり 鉛業務* なしあり 有機溶剤業務* なしあり 加入月数* １ヶ月２ヶ月３ヶ月４ヶ月５ヶ月６ヶ月７ヶ月８ヶ月９ヶ月10ヶ月11ヶ月12ヶ月 合計金額（日額3,500円の場合） ※入力不要です 円 加入希望年月日* 身分証明書（運転免許証等）※5M以内の画像のみ可 備考 (任意) 入力内容をご確認の上、チェックを入れてください Δ